广大参保群众、各定点医药机构：

岁末将至，为纵深推进医保基金管理突出问题专项整治，严禁年底违规“集中刷卡”“冲顶消费”等行为，进一步规范医保基金使用秩序，保障基金安全可持续运行，现就严禁年底突击刷卡等违规行为使用医保门诊统筹基金有关事项，郑重告知如下：

一、严格规范要求，明确双方禁止行为

（一）定点医药机构需严守“十二不准”

不准以“冲顶门诊统筹年度支付限额”为目的，诱导、协助参保人员违规集中刷卡；不准突击开药、超剂量开药，或诱导参保人员购买非病情必需的药品、医疗器械；不准收集、滞留参保人员医疗保障凭证，或代参保人员保管、使用医保凭证；不准将医保目录外药品、保健品、生活用品等非医保支付范围商品，串换为医保目录内药品上传结算；不准伪造、篡改医疗数据，或传输虚假就诊、购药信息用于医保报销；不准为参保人员转卖药品、获取非法利益提供便利，包括协助返还现金、赠送实物等；不准将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；不准诱导、协助他人冒名就医购药，或串通参保人员虚开费用单据、提供虚假证明材料；不准伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、病历、费用清单等医保报销关键资料；不准虚构门诊诊疗服务、虚增医疗服务项目，通过“空刷”“套刷”套取门诊统筹基金；不准以有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品、减免费用等方式，诱导参保人员使用门诊统筹基金；不准违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及青海省医疗保障定点医疗机构（零售药店）服务协议约定的其他条款，或实施其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（二）参保人员需杜绝“八类违规”

不得将本人医疗保障凭证（医保卡、电子凭证）交由他人冒名使用；不得借用、冒用他人医疗保障凭证，违规就医、购药并使用门诊统筹基金；不得重复享受医疗保障待遇；不得通过虚构病情、夸大症状等方式购买非病情需要的药品，或使用门诊统筹基金为他人购药；不得将医疗保障凭证滞留定点医药机构，或配合机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；不得要求、胁迫定点医药机构以串换项目等形式，将非医保目录内药品、保健品、生活用品等纳入门诊统筹基金结算；不得利用享受医保待遇的机会转卖药品，或通过违规结算接受返还现金、实物等非法利益；不得实施其他造成医保基金损失的违法违规行为。

二、严明法律责任，强化震慑警示效应

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，对违规违法行为，一旦查实，将依法从严处理：

对违规定点医药机构：将视情节中止医保服务协议3至12个月，直至解除医保服务协议；同时全额追缴违规结算的基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；机构相关责任人涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追责。

对违规参保人员：需全额退回骗取的医保基金，同时暂停医药费用联网结算3至12个月，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、畅通监督渠道，凝聚共治合力

城西区医疗保障局呼吁广大参保群众及社会各界，共同参与医保基金监督，若发现年底突击使用医保门诊统筹基金的违法违规行为，请立即拨打举报电话0971-7653082，我们将对举报信息严格保密，依法依规处理。

西宁市城西区医疗保障局

2025年11月12日